NORMAS DE APLICACIÓN.-

-Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, sobre asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos, modificado por el Decreto 3091/1972, de 2 de noviembre y por el Real Decreto 1682/1987, de 30 de diciembre por el que se amplía la acción protectora de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria.

-Orden 14-9-84, por la que se considera en situación asimilada al alta, a efectos de asistencia sanitaria, los trabajadores despedidos que tengan pendiente de resolución, ante la jurisdicción laboral, demanda por despido improcedente o nulo.

-Resolución de 29-12-84, de la Secretaría General para la Seguridad Social, sobre asistencia sanitaria en caso de convivencia marital.

-Resolución de 11-11-85, de la Secretaria General para la Seguridad Social, sobre asistencia sanitaria durante los trámites de la adopción.

-Resolución 13 de junio de 1986 (B.O.E. 25-6-86), que dicta normas sobre el reconocimiento de los derechos económicos y sociales de la cartilla sanitaria de la tercer edad.

-Resolución de 28-4-87, de la Secretaría General para la Seguridad Social, sobre reconocimiento de las prestaciones sanitarias de la L.I.S.M.I. a los trabajadores declarados en situación de incapacidad permanente, sin derecho a pensión.

-Orden de 20-5-87, sobre prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, en los supuestos de desplazamientos, dentro del territorio nacional, de la residencia habitual por parte de los beneficiarios de aquélla.

-Resolución de 21-5-87, de la Secretaría General para la Seguridad Social, por la que se dictan normas complementarias a la Orden de 20-5-87.

-Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre (B.O.E. 9-9-89) por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a personas sin recursos económicos suficientes.

-Orden 13-11-1989 (B.O.E. 14-11-89) por el que se desarrolla el real decreto 1088/1989.

-Resolución 29-12-1989 de la Secretaría General de Asistencia Sanitaria que establece el procedimiento de tramitación de los expedientes de reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a personas sin recursos económicos suficientes en el ambito de gestión del INSALUD (B.O.E. 18-1-90).

-Ley General de Seguridad Social 1/1994 de 20-6-1994 (B.O.E. 29-6-1994).

CONCEPTO.-

La Asistencia Sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho Régimen, así como su aptitud para el trabajo.

En los casos de accidentes de trabajo o enfermedad profesional, proporciona los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas señaladas, atendiendo de forma especial a la rehabilitación física para lograr una completa recuperación profesional del trabajador.

BENEFICIARIOS.-

a) Trabajadores, siempre que:

-Estén afiliados.

-Estén en alta o en situación asimilada a la de alta. A los efectos de esta prestación se consideran en alta de pleno derecho, aunque el empresario incumpla sus obligaciones.

b) Pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas.

c) Familiares o asimilados:

-Cónyuge.

-La persona que conviva maritalmente con el titular, almenos con un año de antelación a la fecha de la solicitud, así como los hijos de ésta.

-Descendientes, hijos adoptivos y hermanos del titular o de su cónyuge. Excepcionalmente, los acogidos de hecho.

-Los ascendientes del titular y de su cónyuge, así como los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

Todos ellos han de reunir los siguientes requisitos:

.Convivir con el titular y estar a su cargo.

.No percibir ingresos superiores al doble del salario mínimo interprofesional.

.No tener derecho a esta prestación por título distinto.

d) Son también beneficiarios:

-Los emigrantes españoles que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente suscriban un convenio de asistencia sanitaria, por no tener derecho a la misma por otro concepto.

-Los separados/as y divorciados/as que, en la fecha de efectos de la separación o del divorcio, figuren en la cartilla de su cónyuge, siempre que no tengan derecho a la prestación de asistencia sanitaria por otro concepto. En estos supuestos para obtener la prestación de asistencia sanitaria para sí y los hijos beneficiarios que convivan con cada uno, deberán solicitarla de la Dirección Provincial del I.N.S.S. de la provincia en que se encuentre en alta el titular.

-Los huérfanos absolutos y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, mayores de 18 años, tendrán derecho a esta prestación cuando, habiendo sido titulares de una pensión de orfandad o en favor de familiares, respectivamente, se haya extinguido la misma por el cumplimiento de los 18 años, carezcan de medios adecuados de subsistencia y no estén acogidos por una persona que sea titular del derecho a esta prestación. En caso de que se encuentren acogidos por una persona titular del derecho a asistencia sanitaria, se incluirán como beneficiarios en su cartilla.

-El menor confiado a un titular del derecho a asistencia sanitaria, tendrá derecho a dicha prestación durante el período que medie entre la fecha de acogimiento familiar por el adoptante y el momento en que formalmente pase a tener la condición legal de hijo adoptivo. A tales efectos, el adoptante deberá acreditar la iniciación de los trámites necesarios para la formalización legal de la adopción.

-Los objetores de conciencia tendrán derecho, ellos y sus beneficiarios, a prestación médica y farmaceútica que les serán prestadas por el Sistema de la Seguridad Social, con identico contenido y extensión que el establecido para el régimen general, sin participación económica en el precio de los medicamentos, mientras realicen la prestación social sustitutoria.

CONTINGENCIAS PROTEGIDAS.-

a) Enfermedad común y accidente no laboral.

b) Accidente de trabajo y enfermedad profesional.

c) Maternidad, ésto es, embarazo, parto y puerperio.

CONTENIDO.-

Las prestaciones varían en función de la contingencia determinante:

a) Enfermedad común o accidente no laboral.

-Prestaciones médicas que comprenden: medicina general, especialidades y tratamiento médico-quirúrgico.

Se prestan en las siguientes modalidades: a domicilio, en régimen ambulatorio o en régimen de internamiento, (hospitalización, quirúrgica o no), y de urgencia.

-Prestaciones farmacéuticas: incluye los medicamentos no excluidos legalmente ( con determinadas excepciones legales, referidas básicamente a perfumería o dietética medicamentosa), y se dispensan de forma gratuíta para pensionistas e internados en instituciones sanitarias de la Seguridad Social y , de forma contributiva, para el resto de los beneficiarios en un 40% de su p.v.p. Finalmente, para determinadas especialidades farmacéuticas, legalmente predeterminadas, la aportación consiste en una cantidad variable entre 5 y 50 pesetas.

b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional.

- Prestaciones médicas: su contenido es el mismo que el derivado de causas no profesionales; pero, además, comprende todas las técnicas de cirugía plástica y reparadora adecuadas.

-Prestaciones farmacéuticas: su contenido es el mismo que por causa no profesional, pero su dispensación es siempre gratuita.

c) Maternidad.

-Prestaciones médicas: comprenden reconocimientos médicos durante la gestación y asistencia facultativa en sus incidencias patológicas, asistencia facultativa al parto y al puerperio, así como a sus incidencias patológicas y hospitalización en las instituciones cerradas de la Seguridad Social o en las concertadas.

-Prestaciones farmacéuticas: su contenido y dispensación es el mismo que el derivado de causa no profesional.

NACIMIENTO DEL DERECHO.-

-El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación tanto para el titular como para sus familiares o asimilados beneficiarios. La efectividad del derecho se produce a partir del día siguiente al de la presentación al alta.

-Para quienes hayan agotado la prestación o el subsidio por desempleo, a partir del día siguiente al de la extinción de dicha prestación, siempre que se solicite en el plazo de 15 días siguientes al de la extinción; en otro caso el derecho nacerá al día siguiente de la solicitud.

DURACIÓN Y CONSERVACIÓN DEL DERECHO.-

a) Pensionistas o trabajadores en alta y beneficiarios de unos y otros, mientras dure el proceso patológico.

b) Trabajadores dados de baja en la Seguridad Social y familiares de éstos:

-Con cotizaciones de 90 días dentro de los 365 anteriores, conservan el derecho a que se inicie la prestación durante los 90 días naturales siguientes a la baja.

Su duración es, en caso de iniciarse antes de la baja, de 52 ó 39 semanas, respectivamente, según se trate del trabajador o de sus beneficiarios. Si se inicia después de la baja, 39 ó 26 semanas, según se trate del trabajador o de un familiar.

-Sin reunir los 90 días de cotización dentro de los 365 anteriores, sólo se concede en los supuestos en que se hubiera iniciado antes de la baja.

Su duración es de 39 ó 26 semanas, respectivamente, para el trabajador o familiar.

c) Emigrantes y familiares de éstos a países extranjeros, asistidos por el Instituto Español de Emigración, durante los períodos antes señalados, que pueden ser prorrogados excepcionalmente.

d) Trabajadores en excedencia por cumplimiento de servicio militar, durante los 30 días naturales de que disponen para reíncorporarse a la empresa una vez terminado aquél. Sus beneficiarios, durante el tiempo de permanencia en filas del titular y los 30 días siguientes a su finalización.

EXTINCIÓN.-

-Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser titular o beneficiario del derecho.

-Por fallecimiento.

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE A LA SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA.-

-Libro de Familia o documento oficial que acredite el parentesco con el titular de la cartilla.

-En caso de separación o divorcio, documento acreditativo de dichas situaciones.

ASISTENCIA SANITARIA A PERSONAS SIN RECURSOS ECONÓMICOS.-

BENEFICIARIO.-

-Se reconoce el derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria de la seguridad social a los españoles que tengan establecida su residencia en territorio nacional y carezcan de recursos económicos suficientes.

-A estos efectos se entiende comprendidas las perosnas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en computoanual al salario mínimo interprofesional. Se reconoce, así mismo, este derecho aunque se supere dicho límite, si el cociente entre las rentas anuales y el número de menores o incapacitados a su cargo fuere igual o menor a la mitad del salario mínimo interprofesional.

-Se entenderá por salario mínimo interprofesional a nual el resultado de multiplicar por 14 la cifra mensual que para trabajadores, desde 18 años, establezca cada año el gobierno, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 27 del estatuto de los trabajadores.

CONTENIDO.-

-Tendrá identica extensión y contenido que la prevista en el régimen general de la Seguridad Social.

-Para los beneficiarios mayores de 65 años, la asistencia sanitaria que se reconozca tendrán las características que corresponden en el Régimen General de la Seguridad Social al colectivo de pensionistas.

RECONOCIMIENTO DEL DERECHO.-

Correspondera al INSALUD o al organo competente de las comunidades autónomas que actualmente gestionen la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Los interesados deberán acreditar el cumplimiento de los requisitos exigidos:

-La nacionalidad española y la residencia en territorio nacional se acreditará documentalmente.

-La insuficiencia de recursos, la convivencia y dependencia económica se acreditarán, mediante declaración de los interesados, sin perjuicio de posteriores comprobaciones.

EXTINCIÓN.-

Cuando el interesado tenga, por cualquier medio, directa o indirectamente recursos económicos suficientes.

DOCUMENTOS A ACOMPAÑAR CON LA SOLICTUD.-

-Fotocopia del D.N.I. o pasaporte o certificación del registro civil acreditativa de la nacionalidad española.

-Declaración de ingresos.